于吉人西医综合笔记—外科学

外科学
严仲瑜
chapter1 无菌术
灭菌（物理） —— 杀灭一切活的微生物
消毒（化学） —— 抗菌 杀灭病原微生物和有害微生物
不要求杀灭所有微生物
操作规则
灭菌有毒法（手术器械/物品）
高压蒸气法
煮沸法
火烧法
药物浸泡法
甲醛蒸气重熏法
刷手、臂上10cm
手术区消毒、切口周围15cm、清洁中心 外，感染伤口，外 内。
chapter2 水电平衡
一、体液－水分＋溶质（电解质和非电解质）
体液平衡－合量分布组成处于相对恒定状态（动态平衡）
体液的合量：成年男占体重60%，女性50%，儿童80%。
体液：C内液（40%）
C外液（20%）——血浆5%， 组织间液（15%（功能性 C外液 ，无功能性C外液）
二、体液平衡的调节
（一）水的平衡：肾脏调节
（二）电解质的平衡调节
1、钠 正常值 142－145mmo1/L
2、钾 （1）98%在cell内 （2）cell外液中量少但重要 3.5~5.5mmo1/L
（3）肾对K＋的调节能力很低
3、Cl－、HCO3－ （1）相互增减、代偿作用
（2）[HCO3－]为储碱，调节酸碱平衡
三、水、电的质代谢失调
（一）脱水
1、高渗性脱水（原发性脱水）
（1）缺水>缺钠 血清Ｎa＋ cell外液是高渗
（2）病因，大量出汗水分摄入不足
（3）体液容易变化，细胞内液
（4）临床表现
（5）治疗：（1）饮水（2）静入5%G或0.45%GS
2、低渗性脱水（慢性脱水，继发性缺水）
（1）缺钠＞缺水 血清Ｎa＋ cell外液低渗 cell水肿
（2）病因：①液体丢失 ② 饮用大量白开水
（3）体液容量变化：cell外液 cell内液
（4）临床表现：①早期130-140 mmo1/L
②中期120-130 mmo1/L
③重度〈120 mmo1/L
（5）治疗：①轻中度缺钠 5%GNS 200t+日需量2000t
②重度3%-5%Nacl
3、等渗性脱水（急性脱水，混合性脱水）
（1）外科最常用，失水二失钠，血清Na+,渗透压均在正常范围
（2）病因：消化液大量丢失（肠梗阻、腹膜炎、呕吐）
（3）体液改变
（4）临床表现
（5）治疗：平衡盐溶液3000、5000t
（二）低钾白痕
1、血清钾＜3.5 mmo1/L
2、病因：（1）摄入不足——长期禁食
（2）损失过多——胃肠造瘘、呕吐、利尿剂和碱中毒
（3）分布异常——葡萄糖+胰岛素输入
3、临床表现：
缺K+三联征 （1）神态淡漠，肌肉无力
（2）腹胀，肠鸣音减弱
（3）心音低沉，T波低平，U波
4、治疗：（1）争取口服
（2）见尿补K+
补K+ （3）浓度适宜
（4）滴入勿快
（5）控制总量
高钾血症
（1）血清K+ ＞5.5mmo1/L
（2）表现：乏力软瘫、心搏缓、T波高尖
低钙血症
1、血钙＜2 mmo1/L（8mg/dl）
2、病因：急性胰腺炎，肠瘘，甲旁功能不全
3、N-M兴奋性↑ 口指尖麻木 手足抽搦 Chwstek sign(+) Trouseau sign(+)
4、治疗：补Ca2+
酸碱平衡维持
正常血液弱碱性：PH为7.35-7.45
1、血液缓冲系统：Hco3-:H2 co3=20：1
2、肺的调节：CO2排出加快或减慢
3、肾的调节：H+的排出
代酸
1、病因：腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等
2、表现：呼吸深快，呼气带酮味、面部潮红、常伴脱水症状
3、治疗：（1）纠正脱水
（2）CO2、CP＜35vol/dl、HCO3-＜10mmol/l时 碱性
溶液静注（NaHco3 、THAM）
代碱
1、病因：幽门梗阻，输入碱液，低K+血症，利尿药（低a－，低K＋碱中毒）
2、表现：手足抽搐，碱性尿或反常性酸性尿
CO2 CP 游离G2+ ↓ PH值 HCO5
3、治疗：输入NS，5%GNS，补K＋
（四）呼酸
呼吸道梗阻，肺气肿，肺炎，肺外伤，解决通气
（五）呼碱
过度通气或ARDS前兆，减少CO2排出，呼吸机
阴离子间障，PO43－ 3 SO42－ 5
chapter3 输血
自身输血
血液成分制剂：血液成分制品
输血反应：1、发热反应：致热源引起，缓滴退热
2、过敏反应：过敏体质，抗过敏
3、溶血反应：血型不符
表现：（1）输入10余ml以后，寒战，高热，呼吸困难，腰痛
（2）血红蛋白尿，少尿，无尿，急性肾衰
（3）溶血性黄疸（4）迟发性溶血，输血后1—2W
治疗：停输，保肾（Hb溶解结晶，防肾小管栓塞）抗休克
chapter4 休克（shock）
一、概念：有效循环血容易 组织血流不足 cell代谢紊乱
cell功能受损
二、分类：（一）低血容易性休克
出血性休克，失血性休克
（二）感性性休克 高动力型（高排低阻型，暖休克）
低动力型（低排高阻型，冷休克）
三、常用指标：存在休克 SBP<90mmHg 脉压<20mmHg
早期休克<30ml/h <休克纠正，少尿<400t/24h，无尿<100t/24h
中心静脉压（CVP），5~10cmH2O
CVP<5cmH2O,血容量不足，CVP>15cmH2O心功能不全
肺毛细血楔压（PCWP）
chapter5 麻醉（anethesia）
心脑肺复苏 CPR CPCR
chapter6 肿瘤
一、发病：肺、胃、乳、肝、肠—城市，胃、肝、肺、食、肠—农村
二、分类：按组织学分化程度，有无浸润生长或转移
三、病因：职业—石棉、放射、苯
生物因素—病毒、细菌（胃、肝、淋巴瘤、鼻咽）
生活方式—烟叶（肺、胰、膀胱、肾）、硝酸盐、真菌（胃、肝）、灰黄毒素、黄曲霉等。
四、指标：碱性磷酸E（AKP）：肝Ca、骨肉瘤，阻黄
LDH：肝Ca及恶性淋巴瘤
癌胚抗原（CEA）：结肠、胃、肺、乳Ca
2胚胎抗原（AFP）：肝Ca，内胚胎瘤
chapter7 外科营养
需要量 能量：104.6KJ（25KCal）/Kg.d
蛋白质：18/kg.d~氮量 0.15g/kg.d
（一）肠外营养（PN） 葡萄糖
脂肪乳剂10%，脂乳含热量4.18KJ（1Kcal/ml）
复方氨基酸溶液
电解质、维生素、微量元素、复合营养液（3L袋）
并发症：技术性：血、气胸、空气栓塞
代谢性：电解质紊乱，高血糖、低血糖
高渗性非酮性昏迷，血糖浓度＞40mmo/Ll
高渗性利尿：水：组织内 血管内 排出
cell脱水 N cell受提，昏迷
感染性：导管感染
（二）肠内营养（EN）
符合生理过程、促进肝、肠粘膜功能
浓度：24%供能4.18Kg(1kcal/ml)
输入：口、鼻饲、空肠
并发症：误吸，腹胀腹泻
适应症：胃肠功能正常摄入不是者，胃肠功能不良，消化道瘘,胃肠功能正常，但其它脏器不正常。
Chapter8 外感
脓毒症——有全身炎症反应表现，如体温呼吸、循环改变的外科感染
脓毒综合征——
全身炎性反应综征：体温＞38℃或＜36℃ 心率＞90次/分
呼吸＞20次/分 PaO2＜32mmng
WBC计数：＞12×109/L或＜4×109/C
或未成熟粒cell＜10%
丹毒：网状淋巴管炎(皮内) 蜂窝织炎：淋巴结炎 疖 痈等
破伤风：破伤风杆菌、外毒素、注射毒素自动免役
临时治疗：被动免疫TAT
临床症状：全身症状、头晕、乏力
抽搐肌肉及顺序

Chapter9 多器官功能不全综合征
（mlatiple oraan dysfuntion syndrome MODS）
心衰 ARF ARDS 肺衰
外周循环休克、脑、胃肠、应激性溃疡

Chapter10 烧伤（Burn）
严重性分度：轻、中 重度
烧伤面积估算：新九分法、手掌法
烧伤深度：I°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°烧伤
烧伤的病生：1、渗出期（休克期）
2、感深期（伤后2—3周）
3、修复期：I°、浅Ⅱ°自愈 植皮融合修复
治疗：体液疗法，伤后24h，1%Ⅱ°、Ⅲ°需补1.5ml/kg，BW晶胶=2：1，另加基础水5%GDD200ml
Chapter11 颈部疾病
一、甲状腺的应用解剖
二、甲状腺素的分泌和调节
三、甲状腺腺瘤
结节性甲状腺肿：多发结节，小囊性变或囊内出血，甲状腺制剂有一定效用，手术适应症：继发甲亢，恶变，压迫症状
四、甲状腺功能亢进
（一）主要症状：
（二）诊断：T3、T4、TSH
治疗；药物、放射性碘131，手术,术前准备口服碘剂。硫氯嘧啶类药物、普奈洛尔（心得安）
手术单：麻醉、颈丛、全麻、
手术中：甲状腺外、内被膜间：甲上A—紧贴甲（防喉上N）
甲下A—运离甲（防喉返N）
切除80~90%
合并症：误咽—喉二N内 声低—喉上N外支
声嘶—喉返N 窒息
五、甲状腺Ca
乳头状腺Ca：30—45y 低恶
滤泡状腺Ca： 50y左右 中恶
血行转移肺、肝 骨33%，淋巴结转移10%
未分化Ca： 70y 高恶
髓样Ca：降钙素分泌cell →血钙↓
六、慢性淋巴性甲状腺类（乔本氏病Hashimoto甲状腺炎）
自身免疫病：30—50岁
诊断：抗甲状腺球Pr抗体（TG） 抗甲状腺微粒体抗体（TM）
治疗：除外并存恶性病变，包括淋巴瘤，长期服用甲状腺制剂有效。
七、甲状旁腺元进
反馈调节
Ca2+↓　　　　　Ca2+↑
甲状旁腺素（PTH，升钙素） 刺激↑　　　　抑制↓
抗甲状旁腺素（降钙素） 抑制↓　　　刺激↑
原发性甲旁亢：单发腺瘤80%，旁腺Ca 1%
多发性增生12%
临床表现：尿路结石——碱性尿，钙盐结石
骨质疏松——脱钙
手术切除肿瘤，增生时留1/4
Chapter12 乳腺疾病
急性乳腺炎
（一）病因：乳汁淤积——吸乳 细菌入侵——皮损，乳头凹陷
（二）治疗：使用药物
禁用：
2.乳腺囊性增生病与乳Ca鉴别，除外恶变，雌H拮抗
3.乳腺纤维腺瘤 15←20—25y→30＋
4.乳管内乳头状瘤，40—45y，恶变率6—8%
5．乳腺Ca：局部，Cooper 1ig，“酒窝征*”
淋巴质堵塞：“桂皮征”
淋巴引流: 月国窝→锁骨下→锁骨上
胸骨旁
乳房间
深组→肝（腹直肌鞘，肝镰状韧带）
血行转移，肺 骨 肝
发病：45-55Y 城市女性首位
体检：
诊断：钼靶、针吸、冷冻
TNM分期：0-2cm-5cm T0 T1 T2
只要有淋巴结转移，即为II期
类性乳Ca：先放疗再手术
治疗：趋势，改良根治术+综合治疗
保乳，前哨啉巴结
内分泌：ER、PR 三苯氯胺2年以上
chapter 13 腹外疝
一、病因：腹壁强度降低，
腹内压上升，咳嗽，便秘、排尿困难三大因素
腹水、妊娠等
二、解剖：疝囊、颈、体,疝环、直疝三角
三、类型：易复型，难复型，嵌顿型，绞窄型
滑动疝、肠壁疝、逆行性嵌顿疝，Litter疝（Meckell憩室）
四、鉴别：直疝、斜疝：（40-50y以上的多产妇）
五、治疗：非手术－1岁以内，体弱者，疝带
手术治疗趋势：Bassini Shouldice Mcvay成形术
无张力 腹腔镜
嵌顿疝的治疗：无绞窄－还纳，防止肠道梗阻
有绞窄－切除
Chapter14 腹部损伤 （abslominal injury）
锐器伤－是否穿透腹壁，决定是否开腹
钝器伤－首先是诊断
实质性脏器 空腔性脏器
诊断：实验室－WBC Hb 淀粉E
X-ray－气体
治疗： 脾一切 结肠－造瘘 肝－缝 小肠－缝 切吻
胰－缝切，引流
Chapter15 肠梗阻（intestinal obstmcfion）
肠内容物不能顺利通过肠道
病因：（一）机械性肠梗阻：
1、肠腔填塞，息肉肠套叠、胆石、粪块、粪石
2、肠本身病变 肿瘤 闭锁
3、肠外的压迫：粘连、疝、肿瘤
发病机理：单纯性肠梗阻
完全性肠梗阻
绞窄性肠梗阻
高位、中位、低位梗阻
闭袢性肠梗阻
诊断：（1）症状：腹痛，腹胀，呕吐，停止排便排气
（2）要求：有无梗阻？机械性或麻痹性 单纯性或绞窄性
高位或低位 完全或不完全 原因：
（3）体征：手术麻痹、蠕动波、嵌顿疝、腹痛、压痛、肠鸣音、直肠指诊
（4）影响学：①气液平面②环状皱襞，结肠袋，中心或四周
（3）机械性或麻痹性（4）环状套叠、弹簧状，杯状套叠（5）肠扭转
（二）绞窄性肠梗阻www.drtest.cn
持续阵发加重的腹痛，腹胀不对称，WBC计数↑
发现血性液：呕吐物排出物或腹腔穿刺液
X线不是弧立，肿大的肠袢
治疗：（1）胃肠减压
静脉输液：纠正水、电解质紊乱
（2）手术方式：粘连切除或松解
梗阻肠道远端吻合
肠道造瘘
（三）粘连性肠梗阻：手术，炎症或创伤史
多为单纯性，少数为狭窄性的
（四）肠套叠：腹痛，血便、肿块 X线弹簧状、杯口状
（五）肠扭转：多见于青壮年伴饱食后运动史
乙状结肠扭转多见于老年，多有便秘
X线 鸟嘴样
多需手术治疗，非手术疗法，可试行结肠扭转
肠膜A梗塞 症状体征不明显，但WBC↑↑
蛔虫性肠梗阻：好发于儿童，腹胀不明显，腹肌不紧张
Chapter 16 门静脉高压症
一、解剖生理：13-24cmH2o
门V和腔V的交通支有4支：
二、病理：90%肝类后肝硬化
脾肿大，脾亢－全血（WBC PTC↓）
交通支扩张－胃底下曲张V出血
腹水 门V高压↑，淋巴生成↑、毛细血管滤过压↑
低Pr白症、胶体渗透压↓
醛固酮 ↑
肝功能分级（Child分级）
A B C
白清（白pr） >35 30-35 <30 反应最低近情况
腹水 无 少易控 多难控
三、治疗：（1）消化道出血最常见的并发症
手术治疗：分流术和断流术
断流-不影响入肝血流 分流—降低门V压
Chapter17 肝ca（HCC及继发二种）
肝区症状：AFP≥400ug/L BUS（B超）
肝切除 肝A灌注化疗 －栓塞疗法
Chepter 18 胆道疾病
解剖生理：胆囊三角（Calot三角）
MRCP 可显示整个胆道系统的影响
PTC 经皮肝胆道造影
PTCD 经皮肝胆道引流
一、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
Charcot’s 三联征：上腹剧痛，寒战高热，黄疸
Reyonld’s 五联征：三联+休克+神经精神症状

胆囊管结石 压迫胆总管 Mirizzi综合症
↓↓
胆囊炎 胆管炎、黄疸 ←嵌入肝总管
二、胆囊Ca
（一）病因：1、胆囊结石－70%－98%并存
2、肿瘤样息肉－胆囊息内样病变之一
肿瘤性息内－腺瘤，腺ca
非肿瘤性息肉:炎性息肉,胆固醇息肉
（二）临床表现：1、胆囊炎或结石样症状2、影像学
（三）治疗：手术切除
颈后差，1年存活率，结石息内，瓷化胆囊处理
三、胆管ca：
肝门胆管ca ：上1/3段占50-75%
中、下各占10-20%
临床表现：无痛性黄疸
皮肤巩膜黄染瘙痒
治疗：切除：上段不易切 姑息－解除梗阻
Roax－en－y U形管 介入支架管
Chepter 19 胰腺疾病：
解剖生理：共同通道－85%主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头
胆结石、蛔虫、乳头水肿→胰腺炎
外分泌－消化E 内分泌－胰岛素
一、急性胰腺炎（一）梗阻－胆石 共同开口，饮酒
抑制－胆汁,十二指肠液逆流入胰腺,胰液外溢,胰原激活
（二）病理：
血淀粉E：500u/dl
尿淀粉E：300u/dl
（三）表现重症胰腺炎－血性腹水，休克 酸中毒
WBC>16×107/C 血糖↑>11.1mmo1/l 血钙↓<1.87 mmo1/l
（四）治疗：非手术治疗－生长抑素，胃肠减压，禁食
手术治疗－（1）合并感染（2）胆源性胰腺炎
并发症：胰腺假囊肿、胰腺脓肿
↓↓
慢慢吸收 手术www.drtest.cn
二、胰腺内分泌瘤
（一）胰岛素瘤：
95%为良性，whipple三联症：禁食后低血糖，补充葡萄糖后缓解，血糖<2.8mm（50mg/dL）
手术切除
（二）胃素瘤 卓一艾氏综合症（ZoUinger－Ellison Syndrome）
顽固性腹泻与溃疡
部分肿瘤可分布在胰腺外
Chapter 20 血管疾病
一、血栓闭塞性脉管炎（Buergen病）
（一）病因:吸烟、寒冷、性h
（二）症状：患肢怕冷，温度低，皮苍白
间隙跛行－肢体,疼痛
足背，胫后a搏动弱－消失
踝肱指数－动脉压之比 N>1.0 >0.5<1缺血
二、下肢静脉曲张
Trendelenburg Test （大隐V瓣通畅试验）: Ⅰ°: 韧带,瓣膜功能 Ⅱ°<30°充盈,交通瓣膜功能

Perthes Test（深V通畅试验） 运动后浅V状况
Pratt Test 判断交通支瓣膜功能
Chepter21 动脉瘤
腹主a瘤 周围a瘤，假性a瘤(夹层a瘤)
Chapter22 上道化道出